EE.UU.: Sobre los incentivos perversos en el sistema de salud

Muchos doctores —yo incluido— felizmente ofrecerán un descuento sustancial por sus servicios a cambio de pagos anticipados de personas que pagan directamente por su atención médica. Los hospitales, los centros de cirugía ambulatoria, y las clínicas de atención urgente hacen lo mismo. ¿Por qué no deberían hacerlo? Porque no tienen que pagarle a un numeroso personal para que llene innumerables formularios y espere semanas o meses hasta recibir un pago de una empresa aseguradora que algunas veces es más bajo de lo que reciben de los pacientes que pagan directamente.

Aún así la mayoría de estos mismos proveedores tienen “listas de precios” mucho más altos —los precios oficiales que muestran públicamente— que son utilizados para negociar los contratos de compensación con las empresas de seguros de salud y otros terceros pagadores.

Los ejemplos abundan acerca de las extravagantes diferencias entre “los precios de lista” mostrados al público por los proveedores y los precios “descontados” que los mismos proveedores ofrecen a los pacientes no asegurados cuando estos negocian de manera individual y en base a un “caso especial”. Recientemente escribí (en inglés) acerca de un paciente mío que se ahorró $17.000 negociando pagar directamente por su operación de una hernia en lugar de utilizar su seguro de salud. En Oklahoma City, el Centro de Cirugías de Oklahoma no acepta Medicare, Medicaid, ni seguros privados y provee un amplio rango de servicios quirúrgicos a la comunidad por una pequeña fracción de los precios ofrecidos por otros doctores y facilidades que utilizan el convencional sistema de pagador tercero. Este centro muestra orgullosamente sus precios en su sitio Web. Este y otros ejemplos de proveedores que han optado por salirse del juego del pagador tercero recientemente han sido documentados en la revista Reason (en inglés).

Contrario a lo que la “sabiduría convencional” nos haría creer, los seguros de salud —privados o de otro tipo— no hacen que la atención médica sea más barata. El sistema de pagador tercero es la principal fuerza detrás de la inflación de precios en la atención médica. Esto no debería sorprender.

El economista ganador de Premio Nobel Milton Friedman, en su obra maestra Libertad de elegir, escribió acerca de cuatro formas de gastar dinero:

Categoría I — Usted gasta su dinero en algo para usted mismo. Aquí usted es muy cuidadoso, porque es su dinero, y el buen producto o servicio que está comprando es para usted.

Categoría II — Usted gasta su dinero en algo para otra persona. Aquí usted tiene el mismo incentivo de economizar que en la primera categoría I, pero como está comprando algo para otra persona, no es tan meticuloso como cuando se trata comprar algo que satisfaga las necesidades o valores del recipiente.

Categoría III — Usted gasta el dinero de otros en algo para usted. Aquí a usted no le preocupa mucho cuánto gasta, porque no es su dinero. Pero como lo está gastando en usted mismo, se asegura de obtener lo que desea.

Categoría IV — Usted gasta el dinero de otro en algo que es para otra persona (esto es lo que le pedimos a nuestros representantes en el congreso que hagan todos los días). Aquí usted tiene el menor incentivo para economizar o de comprar algo que satisfaga las necesidades o valores del recipiente.

Como el gobierno lo hace, los pagadores terceros operan bajo la dinámica descrita por Friedman en la Categoría IV. Esto se vuelve más evidente cuando se trata del gobierno actuando como un pagador tercero, por ejemplo, a través de Medicare y Medicaid. Y esto no tiene que ver solamente con la atención médica (considere los escusados de $800 para el Departamento de Defensa). Cuando el gobierno compra bienes y servicios para otras personas con el dinero de otros, los suplicantes intereses especiales, las consideraciones políticas, y el compadrazgo lideran el juego. La “fuga” de dinero a través del “desperdicio, el fraude y el abuso” es algo inevitable.

Pero las aseguradoras privadas también están gastando el dinero de otros —las primas que ingresan a un fondo común de riesgo— en los servicios médicos para otras personas. Cuando ellos negocian los calendarios de compensación con los proveedores y las facilidades, no tienen que esforzarse mucho para llegar al mejor precio posible. Simplemente tienen que llegar a un precio que sea suficientemente bueno —uno que les permita cobrar primas que compitan bien con las empresas aseguradoras rivales. Ellos le traspasan la diferencia entre lo que hubieran podido obtener y lo que obtuvieron a sus clientes, quienes pagan las primas.

Mientras tanto, cuando el tercer pagador es percibido como el que paga la gran mayoría de la cuenta, los consumidores de atención médica y los proveedores de atención médica se encuentran en la Categoría III del gasto. Ninguno tiene el incentivo de considerar los costos.

Las personas que negocian un pago directo de los proveedores obtienen mejores precios que aquel que obtienen las empresas aseguradoras. En el ejemplo de mi paciente que se ahorró $17.000, el hospital pidió $23.000 por el uso de sus facilidades para una cirugía sencilla de paciente ambulatorio. Él obtuvo una cotización de solo $2.000 en otro hospital, cuando ofreció pagar directamente como un “caso especial”. Pero las empresas aseguradoras regularmente aceptan pagarle a los hospitales miles de dólares adicionales por el uso de sus facilidades. Esto es totalmente racional cuando se observa el mecanismo de pago a través de la perspectiva de las categorías de gasto de Friedman.

Cuando los proveedores de atención médica dan descuentos por pagos directos ellos no pierden dinero en el proceso. De otra forma no lo harían. Para no ahuyentar a los pacientes que pagan directamente, necesitan mantener sus precios a un nivel aceptable para los pacientes que pagan la cuenta. Solo imagínese los precios que los proveedores ofrecerían si una porción mucho mayor de la población pagase directamente por su atención médica. Mi paciente se hubiese ahorrado más de $17.000, porque todos los proveedores involucrados estuviesen compitiendo abiertamente con otros proveedores para obtener clientes que paguen directamente. Solo observe el mercado de cirugía cosmética, de cirugía Lasik para los ojos, y la odontología, como ejemplos de cómo la ausencia —o presencia mínima— de terceros pagadores ejerce presión a la baja sobre los precios y al alza sobre la calidad y el servicio.

Esto no es para sugerir que no necesitamos seguros de salud. Los seguros de salud que proveen cobertura para incidentes verdaderamente imprevistos, costosos y catastróficos son algo sensato para la mayoría de las personas. Al igual que los seguros de vida, los seguros de propiedad y contra accidentes, y los seguros para autos. Pero los seguros de salud que cubren eventos rutinarios y predecibles en realidad no son un seguro. Estos son atención médica pre-pagada y están ejerciendo presión al alza sobre los precios para todos con el dinero de todos los demás.

Los que diseñan las políticas necesitan comprender que la clave para una “atención médica asequible” no es aumentar el papel de los seguros de salud en las vidas de las personas, sino disminuirlo. Necesitamos mucho menos gasto en atención médica de la Categoría IV y mucho más de la Categoría I.

Este artículo fue publicado originalmente en Reason.com (EE.UU.) el 10 de diciembre de 2013.